从《美国护士发错药之后》故事看CAR

一年多前，“如何用CMMI模型来组织一次完美的聚餐”一文让赵耀同学成为小众的CMMI圈子里的网红，近3400的阅读量，众多的好评，甚至不少模仿的文章说明了大家对这篇文章的喜爱。CAR是CMMI中一个不容易做好的实践域，小赵再次操刀，通过一个人人都能理解的例子，给大家揭示了CAR的真谛。谢谢小赵对老丛讲桌的支持，如果大家喜欢，一定要多多转发哟！

CAR（Causal Analysis and Resolution）在1.3版本的CMMI模型中，是一个五级的过程域，给人的感觉是高高在上，难以企及，CMM1模型中一句“CAR的实施是需要一定组织的成熟度和管理者对此项工作的承诺”，更让人望而生畏。
其实CAR并不是一个很高深的东西，更多像一个工具、它是一个常态化的实践，可以被各个过程调用，为过程的改进提供支撑。在CMMI2.0中，三级评估就必须覆盖它了。
CAR的实践也叫根因分析或回溯，是一个系统性的闭环改进方法。通过对缺陷/问题或者超出预期好的结果进行分析，识别开发过程中的改进点，不断完善，防止相同的问题再次发生，或者在更大范围内复制优秀实践。
 
缺陷或问题回溯的过程一般为：

1. 选择问题：识别问题，获取问题表现和数据；
2. 根因分析：从技术和过程两方面分析，并找出缺陷的引入点和控制点；
3. 改进实施：制定纠正和预防措施，并实施；
4. 效果评估和固化：对措施执行效果进行评估，并将有效措施固化到组织流程中。

CAR是一个不断循环改进的过程，符合PDCA戴明环。但是要做好也不是件容易的事，不小心就会走向一个错误的方向，得出的改进措施也会有天壤之别。

下来通过一个《美国护士发错药之后》的故事来感受一下CAR。
故事开始了，有位叫玛丽的护士，在纽约一家医院已经工作了三年。这年纽约气候变化异常，来院看病的人数激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时，她发错了药，把应该发给A的药发给了B，幸好被及时发现，没有酿成事故。
按照我们习惯思维进行分析和改进，处理过程往往是：
领导劈头盖脸的训斥”玛丽，你怎么能犯这种低级错误?这不是给我们医院抹黑吗?”…
护理部召开紧急会议……
最终，本着对患者负责、对医院负责、对医疗卫生事业负责的态度，扣发玛丽当月奖金，全院通报批评，暂时离岗反省……
患者听说自己险些被发错药，非常生气，来到医院理论、要求严肃处理当事人。
院长再次当着患者的面，声明已对相关护士第一时间做了处理，后续还要严厉追究相关责任，决不姑息……
xx日报刊出文章：《护士只顾自己孩子却给病人发错药》……
xx网站刊出帖子：《护士发错药，反怪药相似》……
医院内部发布文件：《杜绝隐患，深刻认识医务人员的责任》……
还有数百网友的义愤填膺， “这个护士就该下岗”……
玛丽只能闭门反省，流泪无数。其他护士也人人自危，整天精神高度紧张，越是紧张越是出错，逐渐丧失了对护理工作的兴趣，已有人想另谋出路了…
结果是一个悲剧，根因真的是这样吗？以后再不会发错药了吗？
 
过程也可以是这样的：
医院的调查部门首先问责护理部。发现“玛丽负责区域病人增加了30%，而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度。人员调配失误。
然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近有什么问题?询问得知，她的孩子刚上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助，失职!”
接着问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函：建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。
最后医院心理专家走访了她家，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活。
这以后，玛丽工作更加认真细致，也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作，想一直做下去…

PDCA戴明的改进轮子

看完这个故事，我们不仅会感叹如果不能正确的分析出问题产生的原因，那么采取的措施，得到的结果将会是天壤之别。想想我们在开发过程中遇到的问题，代码中的缺陷真的仅仅是编码引入的吗？